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| 乳腺增生的症状及治疗 |
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乳腺增生病,又称乳腺结构不良(mammary dysplasia),是乳腺主质和间质不同程度地增生与复旧不全所致的乳腺结构在数量和形态上的异常,既非炎症,也非肿瘤。属中医“乳癖”范畴。
20世纪末，人们对于乳腺癌发生机制提出了“多阶段发展模式”的假说，即“正常→增生→非典型增生→原位癌→浸润性癌”的发展模式，并且认为“正常→增生→非典型增生→原位癌”是可逆的可恢复的阶段。目前，乳腺癌的防治由第三级防治向第二级预防即早期诊断、早期治疗改变。同时乳腺癌的第一级预防亦引起研究者的极大重视，而乳腺癌的多阶段发展模式为人们采取各项措施阻断/逆转癌前的各个发展阶段，降低乳腺癌发生率提供了理论基础。而乳腺增生病的疼痛、溢液等症状以及“是否会癌变”的恐慌对人们的生活质量产生重要的影响。因此，对乳腺增生病进行广泛深入的研究，寻找理想的防治方案，对乳腺癌的一级预防及改善本病患者的生活质量具有重要的现实意义。
中医病因：
（1）情志因素：情志不畅，郁久伤肝，致气机郁滞，蕴结于乳房胃络，经脉阻塞不通，轻则不通则通，重则肝郁气血周流失度，气滞、痰凝、血瘀结聚成块而发本病。
（2）饮食因素：恣食生冷、肥甘，损伤脾胃，脾运失健则生湿聚痰。痰湿之邪性粘滞，易阻气机，痰气互结，经络阻塞则为乳癖。
（3） 劳倦内伤：房劳、劳力过度，耗伤元气；肾为藏精之脏，赖后天脾胃所养，劳伤日久，脾胃及伤，久则肾益虚，无以灌养冲任，冲任失调而生乳癖。
西医病因：
西医学认为乳房为性激素作用的靶器官，其在下丘脑-垂体—卵巢轴及其他内分泌激素的综合作用下，发生从胚胎逐步发育，增殖与复旧交替，最终退化的一系列复杂的变化。乳腺增生病的发病主要是内分泌激素失调的观点已被大多数学者公认。本病的发生发展与卵巢内分泌状态密切相关，乳腺组织与子宫内膜一样，受卵巢内分泌周期性调节，并产生相应的周期性变化，因此，乳房也存在相应的增殖和复旧的周期性改变，周期性的激素分泌失调和（或）乳腺组织对激素的敏感性增高是本病发病的主要原因。排卵前期黄体生成素（LH）和雌二醇（E2）分泌不足，以及黄体期雌二醇绝对或相对增高，孕酮（P）分泌和相对或绝对不足，失去制约雌二醇与保护乳腺组织的作用，使乳腺组织不断处于雌激素的刺激之中，乳腺组织不能由增殖转入复旧或复旧不全，久而久之引起乳腺组织增生，为导致本病的关键。此外，催乳素（PRL）的升高亦直接刺激乳腺组织，并进一步抑制黄体期孕酮的分泌，同时能刺激雌二醇的合成，有助于雌激素水平升高，导致E2/P比例失调，致使雌激素持续对乳腺组织不良刺激，从而引乳腺增生。
人类乳腺靶器官对内分泌环境所改变引起的生理性反应具有敏感的差异，故而导致乳腺增生病病理变化及临床表现上的复杂性、多样性。一般来说，激素水平的波动及乳腺组织对激素敏感性的差异，决定着结节的状态及疼痛的程度。生理性反应和病理性增生之间的分界取决于临床上结节的范围、严重性和体征的相对固定，有关乳腺增生病发病的遗传因素和饮食营养因素，文献中尚未见到此类研究报道。
西医把乳腺增生分为乳腺腺病期及乳腺囊肿 2 期，
乳腺腺病（ adenosis ） : 是乳腺结构不良症的早期，根据病变的发展可分 3 期：即小叶增生、纤维腺病和硬化性腺病。除小叶增生未发现癌变外，后 2 期均有癌变存在。乳腺小叶增生（或乳腺组织增生）是腺病的早期。该期与内分泌有密切关系，是增生症的早期表现。主要表现小叶增生，小叶内腺管数目增多，因而体积增大，但小叶间质变化不明显。临床特点是乳腺周期性疼痛，病变部触之有弥漫性颗粒状感，但无明显硬结，此是由于在月经周期中，乳腺结缔组织水肿，周期性乳腺小叶的发育与轻度增生所引起，是乳腺组织在月经期，受雌激素的影响而出现的增生与复旧的一个生理过程，纯属功能性，也可称之为生理性，适当调节可恢复正常。
乳腺纤维腺病（乳腺病的中期变化）：小叶内腺管和间质纤维组织皆增生，并有不同程度的淋巴细胞浸润，当腺管和纤维组织进一步灶性增生，可有形成纤维瘤的倾向，早期小管上皮增生，层次增多呈 2-3 层细胞，甚至呈实性增生，同时伴随不同程度的纤维化。小管继续增多而使小叶增大，结构形态不整，以致小叶结构紊乱。在管泡增生过程中，由于纤维组织增生，小管彼此分开，不向小叶内管泡的正常状态分化，形似束样圆腔腺端者，呈为腺管腺病（ blunt ductal adenosis ），此期的后期表现是以小叶内结缔组织增生为主，小管受压变形分散，管泡萎缩，甚至消失，称为硬化性腺病。在纤维组
织增生的同时，伴有管泡上皮增生活跃，形成旺盛性硬化性腺病。另有一种硬化性腺病是由增生的管泡和纤维化共同组成界线稍分明的实性肿块，称为乳腺腺瘤，发病率高，约占所有乳腺病变的 2% ，因此，临床上常见此型腺病同时伴发乳腺纤维腺瘤存在。
硬化性腺病（亦称纤维化期）乳腺腺病的晚期变化，由于纤维组织增生超过腺管增生，使腺管上皮受挤压而扭曲变形，管泡萎缩消失，小叶轮廓逐渐缩小，及结构消失，而仅残留萎缩的导管，上皮细胞体积变小，深染严重者细胞彼此分离，很似硬癌，尤其冰冻切片时，不易与癌区分。本病早期有些经过一定时期可心消失，有些可发展成纤维化，某些则伴有上皮明显乳头状增生的该病理改变，尤其值的注意，多数医者正视此为癌前期病变。
乳腺囊性增生症（ cystic hyperplasia ）与前述的乳腺组织增生在性质有所不同，前者是生理性异常后病理性改变，后者是病理性而且是一种癌前状态。
本病的基本病变和诊断标准是：导管或腺泡上皮增生扩张成大小不等的束或有上皮化生。以肿块为主，病史长，肿块硬，突出，界清，有孤立灶性结节，多在外上象限，年龄多在 40 岁以上。
乳腺增生与癌发生的相关因素研究认为：
囊性增生症发病的年龄越早，患癌的机率越高， 30 — 40 岁发生的囊性增生病，发乳腺癌的危险性是正常妇女的 11 .7 倍， 50 岁以后仅有 2.5 倍。
本病伴重度不典型增生者，癌的发生率高于一般妇女的 5 倍。乳腺小叶或导管上皮不典型增生其癌变较一般妇女高 5 — 18 倍。乳腺的非典型增生， 10 年后有 21% 和 15 年后有 45% 癌变的发生。各类不典型增生，年龄在 40 岁以上，或有阳性家庭史者，必须采取积极的治疗措施，以防癌变发生。
组织分类研究结果表明：
乳腺增生病具有增殖性表现的病人，以后患乳腺癌的危险性高于政常人，其增生程度与癌发生成正相关，中等度小叶或导管上皮增生，患癌危险性是正常人的 1.5~2 倍。非典型导管或小叶增生，患癌危险性是正常人 5 倍左右。非典型增生者同时伴有乳腺癌家族史，其患乳腺癌危险性可高 11 倍。上皮赠生或乳头状瘤病伴 X 线钙化，其危险性可增加 1 倍，非典型增生合并 X 线有钙化，则危险性从 4 倍升向 6.5 倍。导管上皮增生，年龄在 45 岁以上者，则危险性大于正常人的 3 倍；非典型小叶增生， 31 — 45 岁的病人，患癌危险性是正常人的 6 倍；大于 55 岁的妇女，乳腺有增生病以后，患乳腺癌的危险增加约 2.2 倍。
综上小结：
患有乳腺增生病的妇女，其患乳腺癌的危险性比正常人几率要高。仅有轻度上皮增生，发生乳腺癌的危险性稍高于正常人。
导管上皮中等度增殖者，患乳腺癌的危险性是正常人的 1.5 — 2.0 倍。乳腺纤维囊性增生属癌前病变。非典型小叶或导管增生者，其患乳腺癌危险性较正常人高 5 倍以上，研究表明上皮增生症是形成乳腺癌的来源。乳腺增生病病人有乳腺癌阳性家族史，患乳腺癌的危险性高于正常人。乳房肿块较大及双侧发病也可使乳腺癌发生的危险性加大，乳腺增生病病人，年龄在 45 岁以上，发生乳腺癌的危险性机率较正常人更高
临床表现：
症状：
（1） 乳房疼痛：由于个体的差异和病变所处的阶段不同，以及病变的轻重程度不一样，所以乳房疼痛的性质和程度也不尽相同，一般以胀痛为主，亦有刺痛，牵拉痛或隐痛，可累及一侧或又侧乳房。疼痛常呈周期性，即月经前加重，月经后减轻或消失，或疼随情绪波动而变化。乳房疼痛主要以肿块局部为甚，可向患侧腋窝及肩背放射，甚者在行走或活动时加剧。部分患者伴乳头疼痛及瘙痒。有的患者乳痛发作无规律性，与月经周期不相关。尚有约10%的患者没有疼痛症状。
（2） 乳头溢液：约5%--15%的囊性增生病患者可出现乳头溢液，单侧或双侧均可发生，多呈被动性，一般为黄色、棕色、乳白色、浆液性或清水样，偶见血性。
（3） 其他伴随症状：胸闷不舒、精神抑郁或心烦易怒。每遇恼怒或劳累后症状加重。有的患者月经不规则，经量减少，经量过多或淋漓不尽，经色淡或紫暗，常伴痛经，亦有闭经。舌淡红或暗红有瘀，苔白或苔黄，脉弦细。
体征：一侧或双侧乳房内，可触及单个或多个肿块，好发于乳房外上象限，也可分散在整个乳房内。触诊肿块形态不一，呈片块型、结节型、混合型、弥漫型等。①片块型：肿块呈厚薄不等的片状、盘状或椭圆形，边界清楚，质韧；②结节型：肿块呈扁平或串珠状小结节，形态不规则，边界欠清楚，部分融合，质韧稍硬；③混合型：肿块呈片块状、结节状、索条状或砂粒样混合存在，边界欠清楚，质韧；④弥漫型：肿块呈颗粒状分布超过乳房三个象限以上者。肿块大小不等，多数在1-2cm之间，大者可超过4cm。肿块边界不甚清楚，质地中等或韧硬不坚，与皮肤和深部组织无粘连，推之可移，常有触痛。除合并大囊肿或腺瘤外，肿块的立体感差，此为本病肿块的主要特点。肿可于经前期增大变硬，经潮后缩小变软。部分患者腋下淋巴结可肿大，但较软而光滑，偶有触痛。
常见并发症：乳腺增生病常见并发症主要有乳房单纯囊肿、乳腺纤维腺瘤、积乳囊肿。
推荐辅助检查方案：
（1） 双乳疼痛，未及明显肿块，30岁以下者推荐手诊+近红外线扫描。
（2） 伴有乳头溢液者，如为单孔浆液性推荐导管造影；如为深黄色、褐色或血性则推荐导管造影或导管镜检查。
（3） 肿块质地较硬，如双乳腺体较丰厚者推荐作B超检查，但肿块双乳不呈对称性分布而应作X线钼靶片检查；如绝经后患者，腺体已退化则推荐作X线钼靶片检查。
（4） 肿块为孤立性肿块，单侧发生应作针吸细胞学检查，必要时作组织学检查。
（5） 腺体致密，或肿块位于后位者应结合CT、MIR检查。
临床分型与分级：
临床病理分型分为乳腺组织增生（乳痛症）、乳腺腺病（小叶增生期、纤维腺病期、纤维化期）、乳腺囊肿病三型。
临床病理分级：
（1）单纯上皮增生：指乳腺及导管上皮增生细胞层次为2-4层，细胞形态、大小基本一致，分化良好，无异型性。
（2）轻度非典型增生：指上皮增生在4层以上，可向管腔突出成乳头状或筛状连接成网，细胞有轻度异形性。
（3）中重度非典型增生：管腔扩大呈实性或簇集成乳头状，细胞致密，细胞形态大小明显异形性。
中医辨证：
肝郁痰凝：多见于青壮年妇女。乳房肿块随喜怒消长,伴有胸闷胁胀,善郁易怒,失眠多梦,心烦口苦.舌苔薄黄,脉弦滑。
冲任失调:多见于中年妇女，乳房肿块月经前加重，经后缓减。伴有腰酸乏办，神疲倦怠，月经先后失调。量少色淡，或经闭。舌淡，苔白，脉沉细。
肝郁气滞：1）主症：①乳房胀痛，窜痛；②乳房疼痛和（或）肿块与月经、情绪变化相关；③烦躁易怒；④两胁胀满。2）次症：①肿块呈单一片状，质软，触痛明显；②青年女性；③月经失调，或痛经；④舌质痰红，苔薄白或薄黄，脉弦。
标准；具3项主症或2项主症+2项次症。
痰瘀互结：1）主症：①乳房刺痛；②肿块呈现多样性，边界不清，质韧；③舌暗红或青紫或舌边尖有瘀斑，或舌下脉络粗胀、青紫。2）次症：①乳房胀痛和（或）肿块与月经、情绪不甚相关；②月经愆期，行经不畅或伴有瘀块；③舌苔腻，脉涩、弦或滑。
标准：具3项主症或2项主症+2项次症。
冲任失调：1）主症：①乳房疼症状较轻，或无疼痛；②腰膝酸软或伴足跟疼痛；③月经周期紊乱，量少或行经天数短暂或淋漓不尽，或闭经。2）次症：①中年以上女性；②头晕耳鸣；③舌质淡，舌苔薄白，脉细。
标准：具2项主症+2项次症。
另外还有一些特殊类型，但是都不外乎以上三型的综合如：肝气郁滞、肝郁化火、气郁痰凝、脾虚痰凝、气滞血瘀、痰瘀互结、气血两虚、
肝肾不足、冲任失调、肝郁脾虚等。
治疗：
乳腺增生病病机复杂，症状轻重不一，虚实互见，并非单一治法所能独任，更不能一方一统治疗全过程。中医中药治疗本病有着独特的优势和潜力，从整体出发，辨证与辨病相结合，能人多方面、多解度超到调整内分泌、增强机体免疫力作用。目前乳腺增生病的辨证治疗主要根据不同阶段和证候，分为肝郁气滞、痰瘀互结和冲任失调型，分别采用疏肝理气、化痰散结、活血化瘀、温肾助阳、调摄冲任等治法。一般单纯中医药治疗即可，效里确切，无毒副作用。若病程较长、病情严重或疑有癌变倾向者，可综合治疗。
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